委托人：      姓名：            工作单位：       职务：            电    话：

  受委托人：   姓名：            工作单位：       职务：            电    话： 

 委托人与受委托人之间的关系：

 现委托上列受委托人在我方与                  纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。代理人         的代理权限为：代理人         的代理权限为： 

  委托人： 

 年      月       日 

注：授权委托书必须记明委托事项和权限。诉讼代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉，必须有委托人的特别授权。