[此处为案号]

注:  1、本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提出反诉用，用钢笔或毛笔书写。

2、 “反诉人”、 “被反诉人”栏，应写明姓名或名称等基本情况。

3、 “事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

4、 “反诉人”署名栏，是公民的，应签名或盖章;是法人或者其他组织的，应写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。

5、反诉状副本份数，应按被反诉人的人数提交。