民事再审申请书

申请人：__________________________________________________

申请人______对______人民法院_______年____月_______日（ ）字第______号______不服，请求再审。

申请事项：____________________________________________________

事实与理由：__________________________________________________

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此致

______________人民法院

申请人：

年   月   日

附：原审_________书抄件1份