国家赔偿申请书样本

                                  （向人民法院申请用）

赔偿请求人：姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住所、联系方式、身份证号。（注：赔偿请求人为自然人）

赔偿请求人：名称、住所、组织机构代码。（注：赔偿请求人为法人或其他组织）

法定代表人（或主要负责人）：姓名、职务、联系方式。

赔偿义务机关：名称、住所、组织机构代码。

法定代表人：姓名、职务、联系方式。

×××（赔偿请求人姓名或名称）因.....（申请国家赔偿的案由），申请×××（赔偿义务机关名称）......（申请国家赔偿的具体要求）。

事实和理由：

（………主要写明人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据）。

证据和证据来源，证人姓名和住址：

一、……；

二、……。

此致

×××××法院

赔偿请求人：（签名或盖章）

                              ×年×月×日

附：一、本国家赔偿申请书副本×份(按对方当事人人数确定份数);  

    二、证据及材料×份;  

    三、证据目录×份。

说明：下划线标注的部分为赔偿请求人选填，为便于诉讼，请尽量填写详细。